Model 1

Wanneer patiënten worden geconfronteerd met symptomen van een IRD, hebben ze de neiging om op zoek te gaan naar informatie op internet. Hoewel dit waardevolle achtergrondinformatie kan opleveren, is er ook een risico op foutieve informatie, die uiteindelijk een belemmering kan vormen voor patiënten om hun huisarts te raadplegen.

In het geïntegreerde model dat door de eerste groep werd voorgesteld, speelt de huisarts een belangrijke, centrale rol. In feite dient de huisarts als brug naar het gespecialiseerde zorgteam en kan hij/zij patiënten adviseren om hulp te zoeken bij bepaalde paramedische professionals (bijv. een psycholoog, fysiotherapeut, enz.). De huisarts fungeert ook als aanspreekpunt voor het reumateam. Naast de reumatoloog speelt ook de ‘reuma-verpleegkundige’ een zeer belangrijke rol in dit team. Als eerste aanspreekpunt voor de patiënt is het belangrijk dat de reumaverpleegkundige een vertrouwensrelatie creëert, waardoor een lage drempel ontstaat voor patiënten om contact op te nemen met het reumateam. Als zodanig moet de reumaverpleegkundige een centrale coördinator worden van het reumatologische zorgproces. Wanneer bepaalde klinische gevallen complex of uitdagend blijken te zijn (bijv. meerdere comorbiditeiten), is het belangrijk voor het reumateam om een goede communicatielijn te hebben met andere specialisten (bijv. radioloog, interne specialisten, orthopedische specialisten, enz.).

Naast het coördineren van dit multidisciplinaire zorgproces voor patiënten, moet het reumateam ook adequate feedback geven aan de eerste zorglijn (d.w.z. de huisarts). Belangrijk is dat dit zorgproces zich niet alleen richt op de ‘medische zorg’ van patiënten, maar ook rekening houdt met de specifieke sociale en persoonlijke context waarin de patiënt leeft. Belangrijk is dat de groep benadrukte dat dit zorgmodel wordt uitgedaagd door financiële beperkingen, opgelegd door de overheid.

Terug naar boven

Model 2

In een tweede model dat tijdens de workshop werd ontwikkeld, werd de gezondheidssituatie van patiënten met een IRD gevisualiseerd door drie concentrische cirkels. Hierin bevat de centrale cirkel de daadwerkelijke reumatologische klachten, terwijl de tweede cirkel ook comorbiditeiten bevat (zoals hypertensie of osteoporose). De derde en laatste cirkel neemt de algehele gezondheid en sociale status van de patiënt in aanmerking. In het midden van deze drie concentrische cirkels staat de patiënt, wat het belang van patiëntgerichte zorg onderstreept. Het eerste contactpunt in het behandelingstraject voor patiënten is de huisarts. Als hij/zij concludeert dat de patiënt lijdt aan een IRD, wordt de aansprakelijkheid over de patiënt overgedragen aan het reumateam. In dit team wordt de reumaverpleegkundige op hetzelfde niveau geplaatst als de reumatoloog, omdat hij/zij de belangrijkste vertrouwenspersoon van de patiënt zal zijn gedurende het hele zorgtraject. Als de patiënt aan bepaalde comorbiditeiten lijdt, moet het voor de reumatoloog gemakkelijk zijn om andere specialisten in te schakelen.

Op deze manier wordt de aansprakelijkheid over de patiënten verdeeld over meerdere schouders binnen een multidisciplinaire context. Zodra de IRD is behandeld en de patiënt in remissie is of een lage ziekteactiviteit heeft, kan de aansprakelijkheid voor de patiënt weer worden overgedragen aan de huisarts.Naast dit patiëntentraject werden drie andere overhangende concepten in het model gevisualiseerd. Ten eerste onderstreept het model dat de zorg voor de patiënt moet plaatsvinden in een vriendelijke en respectvolle sfeer. Ten tweede moet de zorg voor de patiënt mobiel en transparant zijn, met goede communicatielijnen tussen de verschillende belanghebbenden (d.w.z. de patiënt, het reumateam, de huisarts, andere orgaanspecialisten, paramedische specialisten, sociale bijstand, enz.) Een laatste overhangend concept dat naar voren werd gebracht zijn de financiële en regelgevende beperkingen die door de overheid worden opgelegd. Deze beperkingen kunnen een effectieve en geïntegreerde zorg voor de patiënt in de weg staan.

Terug naar boven

Model 3

Ook in het derde model staat de patiënt centraal en is zijn/haar welzijn het uiteindelijke doel van het zorgtraject. Hierbij wordt de patiënt geflankeerd door zijn huisarts en door vrienden en familie, die als partners dienen tijdens het hele zorgproces. Deze groep actoren wordt ondersteund door een open deur naar een geïntegreerd, gespecialiseerd zorgproces. Dit geïntegreerde zorgproces wordt gestimuleerd door een ervaren, flexibel en dynamisch reumateam. Dit team bestaat niet alleen uit de reumatoloog, maar omvat ook een belangrijke stem van verpleegkundigen, fysiotherapeuten, het sociale ondersteuningsteam en andere (para)medici. Omdat de reumatoloog het probleem niet altijd alleen kan oplossen, moet er een lage drempel zijn om andere specialisten in te schakelen. Door samen te werken met andere specialisten (bijv. nefroloog, radioloog, cardioloog, gastro-enteroloog, enz.) heeft de reumatoloog de grootste kans om de patiënt in remissie te krijgen. Het model erkent ook de mogelijke hindernissen die kunnen worden opgelegd door regelgeving en financiële beslissingen van de overheid en/of onderlinge mutualiteiten.

Tijdens de presentatie van het model werd veel nadruk gelegd op de dynamische aard van het zorgproces en op de noodzaak van regelmatig overleg tussen de verschillende actoren die betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt. Tot slot werd er verwezen naar het belang van ‘tijd’ in de zorg voor patiënten met IRD. Dit verwijst niet alleen naar de behoefte aan een snelle behandeling van de patiënt, maar impliceert ook dat de verschillende zorgverleners die betrokken zijn bij het zorgproces de tijd moeten nemen om te luisteren naar de behoeften en verwachtingen van de individuele patiënt.

Terug naar boven

Model 4

In een vierde model wordt een patiënt met een IRD door de reumatoloog langs een kronkelig, verraderlijk pad naar remissie geleid. In dit model wordt de reumatoloog afgebeeld door een olifant, niet alleen vanwege zijn kennis over reumatische aandoeningen, maar ook vanwege de grote oren, die de noodzaak onderstrepen om goed te luisteren naar de behoeften en verwachtingen van de individuele patiënt.

In het voorgestelde zorgmodel dient de reuma-verpleegkundige als een vertrouwde partner voor zowel de reumatoloog als de patiënt in het behandelingstraject. Langs de verraderlijke weg naar remissie doemen mogelijke complicaties en comorbiditeiten in de schaduw op. Om deze uitdagingen met succes aan te gaan, moet het reumateam nauw samenwerken met andere specialisten en paramedici.

Door deze nauwe samenwerking is het mogelijk om de levenskwaliteit en het welzijn van patiënten aanzienlijk te verbeteren, met volledige remissie als einddoel.

Terug naar boven

Model 5

Dit model benadrukt nogmaals de centrale rol van de patiënt en de samenwerking tussen verschillende zorgverleners. Het zorgtraject begint bij de huisarts, die de patiënt doorverwijst naar een reumatoloog. In het ziekenhuis voert een ‘rheuma nurse’ een uitvoerig intakegesprek om een beeld te schetsen van de ziekte en de psychosociale achtergrond van de patiënt. Deze situatieschets wordt meegenomen door de reumatoloog in de klinische evaluatie. Indien de patiënt zich presenteert met bepaalde risicofactoren of comorbiditeiten wordt hierbij ook het advies gevraagd van andere specialisten (bv. de cardioloog). De reumatoloog blijft echter de centrale, coördinerende rol spelen in de multidisciplinaire opvolging en stelt een behandelingstraject op, rekening houdend met de wensen en verwachtingen van de individuele patiënt.

Een belangrijke stap in het zorgtraject is dat de huisarts een volledige en correcte briefing van de beslissingen krijgt die genomen werden door de reumatoloog. Samen met de ‘rheuma nurse’ vormen zij een laagdrempelig aanspreekpunt en vangnet voor de patiënten. Deze multidisciplinaire opvolging kan soms een beklemmend gevoel geven. Een belangrijke aanvulling in dit model is dan ook de optie voor patiënten om tijdelijk ‘uit het systeem te stappen’, waarbij men even afstand neemt van het mutidisciplinaire gegeven en zoekt naar een minder intensieve begeleiding voor de patiënt. Bij het opstellen van het model identificeerden de deelnemende artsen enkele uitdagingen.

Ten eerste, de opvolging van de patiënt thuis blijft vaak een ‘zwarte doos’. De reumatoloog en huisarts moeten samen een geschikte follow-up methode vinden, zoals een digitale app of regelmatige huisartsbezoeken. Ten tweede, organisatorische hindernissen bij multidisciplinair overleg, zoals communicatieproblemen, tijdsgebrek, financiële beperkingen en soms ook het gebrek aan expertise, kunnen de implementatie bemoeilijken. Tot slot is er een tekort aan goed opgeleide ‘rheuma nurses’, wat de implementatie van het model in de praktijk kan bemoeilijken.

Terug naar boven